Wir wollen unsere Stadt für Jung und Alt,
für Bürgerinnen und Bürger,
für Freunde und Gäste
zukunftsorientiert gestalten

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bitte füllen Sie folgendes Formular vollständig aus, und klicken Sie anschliessend auf absenden. Da wir für die Einzugsermächtigung Ihre Unterschrift benötigen, werden wir uns in den nächsten Tagen noch einmal persönlich mit Ihnen in Verbindung setzen.



Beitrittserklärung
Name, Vorname     Geburtsdatum  
,  
Strasse/Hausnummer     Telefon  
 
PLZ/Ort     Email  
 
         
   
Datum Unterschrift   Eintritt zum 1. des Monats
         
         
Einzugsermächtigung
         
Hiermit ermächtige ich die BfH widerruflich,meinen Mitgliedsbeitrag
mittels Lastschrift einmal jährlich einzuziehen (z.Zt. 36,-Euro).
Mein Ehegatte ist bereitsmitglied (ermäßigter Beitrag , 18,- Euro)
Ich bin noch Schüler/in oder befinde mich noch in der Ausbildung
         
Bankleitzahl     Geldinstitut  
 
Kontonummer     Kontoinhaber/in  
 
         
   
Datum Unterschrift      





VR Bank Ostholstein Nord - Plön eG
SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandat)
für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Cone Direct Debit Scheme
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger) Wiederkehrende Zahlungen/Recurrent Payments
Interseengemeinschaft
"Bürger für Heiligenhafen"
z. Hd. Jasmin Path
Kollberger Straße 11
23774 Heiligenhafen
Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)
DE44ZZZ00000413755
Mandantenreferenz

SEPA-Lastschriftmandat

Ich/Wir ermächtige(n)
   
 
[Name des Zahlungsempfängers]
Interessengemeinschaft "Bürger für Heiligenhafen" 
Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von
[Name des Zahlungsempfängers]
Interessengemeinschaft "Bürger für Heiligenhafen"    
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des Betrages verlangen. Es gelten  dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Kreditinstitut
 BIC
IBAN
         
         
Ort, Datum
Heiligenhafen,


 Unterschrift



1 Hinweis: Ab 01.02.2014 kann die Angabe des BIC entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt.



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Formular ausdrucken und unterschrieben per Post verschicken.